نموذج تقرير خطأ في صرف الدواء هو مستند يُستخدم للإبلاغ عن حادثة تتعلق بخطأ في صرف أو إعطاء الأدوية في بيئات الرعاية الصحية مثل المستشفيات أو العيادات. يساعد هذا النوع من النماذج في تحسين طريقة صرف الأدوية وضمان سلامة المريض.
يحتوي نموذج تقرير خطأ الدواء هذا على حقول لإدخال تاريخ الحادثة ووقتها ومكان حدوثها. كما يتضمن أسئلة حول نوع الخطأ، مثل صرف دواء خاطئ، أو جرعة غير صحيحة، أو استخدام طريق إعطاء غير مناسب.
وباستخدام حقل جدول الإدخال، يتحقق النموذج من اسم الدواء والجرعة وطريقة الإعطاء والتعليمات لكل من الدواء المقصود والدواء الذي تم إعطاؤه فعليًا. يتضمن النموذج أيضًا حقول نص طويلة لتقديم شرح مفصل عن الحادثة.
يوجد أيضًا قسم خاص بمعلومات المريض المتأثر، ومعلومات الشخص الذي أبلغ عن الخطأ. وباستخدام أداة إظهار/إخفاء الأقسام، يمكن فصل جزء من النموذج ليكون مخصصًا فقط للأشخاص المصرح لهم.