Dosis inicial de metadona

La dosis inicial de metadona será de 0,1 mg/Kg/dosis multiplicado por la dosis que viene recibiendo de opioide (en mg/Kg/hora si es morfina o en gamas/Kg/hora si es fentanilo).

Por ejemplo 0,2 mg/Kg/DOsis de metadona si venía recibiendo morfina a 0.2 mg/Kg/hora o fentanilo a 2 gamas/Kg/hora.

Esta dosis se indica cada 6 Hs V.O. por 2 días si hace entre 5 y 10 días que recibe opioides o por 4 días si hace más de 10 días que está con opioides (ver más adelante).

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Reemplazo de fentanilo

La dosis inicial de metadona es de {dosisDe} mg cada 6 Hs.

Al mismo tiempo, si venía recibiendo benzodiacepina EV, se convierte a la VO, (por ej. MDZ 0.1 mg/Kg/h = Lorazepam VO 0.1 mg/Kg/6 Hs).
Con la segunda dosis de metadona se disminuye el fentanilo a la mitad, con la tercera otra vez a la mitad y se suspende con la cuarta dosis de metadona (por ejemplo, si venía recibiendo a 2 gamas/Kg/hora, con la 2da dosis se baja a 1, con la 3ra a 0,5 gamas/Kg/hora y se suspende al recibir la 4ta dosis de metadona)
A partir del 1er descenso de opioides se debe comenzar un monitoreo sistemático de signos de abstinencia con alguna escala, por ejemplo WAT-1 o SOS. El objetivo en WAT-1 es tener un escore <3 y < 4 en SOS SOPHIA.

Reemplazo de morfina

La dosis inicial de metadona es de {dosisDe9} mg cada 6 Hs.

Al mismo tiempo, si venía recibiendo benzodiacepina EV, se convierte a la VO, (por ej. MDZ 0.1 mg/Kg/h = Lorazepam VO 0.1 mg/Kg/6 Hs).
Con la segunda dosis de metadona se disminuye la morfina a la mitad, con la tercera otra vez a la mitad y se suspende con la cuarta dosis de metadona (por ejemplo, si venía recibiendo a 0.2 mg/Kg/hora, con la 2da dosis se baja a 0.1, con la 3ra a 0.05 mg/Kg/hora y se suspende al recibir la 4ta dosis de metadona)
A partir del 1er descenso de opioides se debe comenzar un monitoreo sistemático de signos de abstinencia con alguna escala, por ejemplo WAT-1 o SOS. El objetivo en WAT-1 es tener un escore <3 y < 4 en SOS SOPHIA.

Si el paciente Recibió más de 10 días de opioides
Indique las dosis de metadona:

Cada 6 hs por 4 días.
Cada 8 Hs. por 2 días.
Cada 12 Hs. por 2 días más
Luego cada 24 Hs.

Si el paciente Recibió 5 a 10 días de opioides
Indique las dosis de metadona:

Cada 6 hs por 2 días.
Cada 8 Hs. por 2 días.
Cada 12 Hs. por 1 día más
Luego cada 24 Hs.

Si aparece sedación excesiva

Saltar una dosis de benzodiacepina O metadona y disminuir un 10-20% las dosis subsecuentes de la droga cuya dosis se omitió.

Revisar la relación cronólogica entre administración y sobre-sedación para decidir cual droga omitir.

Si no está clara la relación, saltear la dosis de benzodiacepina.

Si la sobre-sedación persiste alternar la droga a omitir y reducir dosis.

Si durante el monitoreo aparecen signos de abstinencia (WAT o SOS >3)

Se tratan con dosis de rescates de morfina.

También se puede adelantar hasta un par de horas la dosis de metadona, especialmente al principio del tratamiento.

Clonidina

Se recomienda comenzar, si no lo tenía de antes y no existen contraindicaciones, con clonidina VO.

La dosis 1-3 µg/kg cada 8 hs. (dosis máxima 5 µg/kg y/o 400 µg cada 8 hs).

A 3 µg/kg la dosis para su paciente, que pesa {ingreseEl6}{ingreseEl6[1]} Kg. es de {clonidinaA20} µg cada 8 Hs.

Si sospecha delirium (CAPD 9 o superior*)

... u observa excitación importante o sospecha alucinaciones puede agregar neurolépticos como haloperidol o levomepromazina.

* Calculadora en AR-UCIP sección Delirium

Disminuye un 20% la dosis cada 24 hs.

En base a la última dosis con la que estuvo libre de abstinencia

Retirándose completamente en 5 días.

Disminuye un 20% la dosis cada 48 hs.

(o 10% diario)

En base a la última dosis con la que estuvo libre de abstinencia

Retirándose completamente en 10 días.

Si reaparece SA (WAT o SOS >4)

Realizar rescate hasta escore <4

Reponer las dosis de opioide y benzodiacepina a la última dosis efectiva

Y enlentecer retiro a la mitad (por ej de 20% cada 48 hs a 10% cada 48 Hs).

Cuando está libre de opiodes y benzodiacepinas

Inicia el retiro de clonidina:

Y recién después de retirada la clonidina se inicia el retiro, si lo estuviera recibiendo, cualquier droga neuroléptica (clorpromazina, levomepromazina, haloperidol, etc.)

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