Formular

1

Ime* This field is required.

Ime

Prezime

2

Datum rođenja* This field is required.

Datum

3

E-Mail* This field is required.

primjer@primjer.de

4

WhatsApp* This field is required.Molim te, dodaj svoj broj telefona kako bismo te mogli kontaktirati putem WhatsAppa.

Predbroj +385, +387, +49

Broj Mobitela 0171.....

5

Koliko povrata najmanje želiš?* This field is required.

Odlicno 100% 🌟🌟🌟🌟🌟

Vrlo dobro 90% 🌟🌟🌟🌟

dobro 75% 🌟🌟🌟

6

Provodi li se trenutno neki tretman ili ga je preporučio zubar?* This field is required.

DA

NE

7

Nedostaju li zubi koji još nisu zamijenjeni?* This field is required.

DA

NE

8

Koliko zubi nedostaje?

9

Imate li zubnu protezu koja se vadi?* This field is required.

DA

NE

10

Radi li se o djelomičnoj ili potpunoj protezi?* This field is required.

DA

NE

11

Koliko zuba je opremljeno protezom?

12

Postoji li stomatološki dijagnosticiran parodontitis?* This field is required.

DA

NE

13

Postoji li dijagnosticirana nepravilnost u položaju čeljusti?* This field is required.

DA

NE