Évaluation suivi coparental/familial- Porte 1

1
Renseignements Personnels
Prénom et nom de famille
Votre âge et votre date de naissance
Adresse civique complète
Numéro de téléphone
Votre courriel
2
Nom de l'ex-partenaire
3
Date de début et fin de relation - durée de la relation
4
Date de séparation - Avez-vous fait du nesting ? (vivre ensemble malgré la séparation)
5
Est-ce que vous avez un avocat/une avocate ? Si oui, m'indiquez les coordonnées
6
Avez-vous des questions sur le processus ?
7
Quels sont les raisons de la séparation et qui a initié la rupture ?
8
Comment l'annonce de la séparation s'est fait aux enfants ? Comment les enfants ont réagis ?
9
Où en êtes-vous dans votre deuil de la famille ? Deuil du style de vie ? Deuil conjugal ? Deuil de voir les enfants ?
10
Information sur les enfants : Nom, Âge, Date de naissance, Diagnostic ?
11
Est-ce les enfants étaient désirés ou non ?
12
Comment a été la grossesse, l'accouchement, les premiers mois de vie de bébé ?
13
Quel est le style parental de votre coparent ? A-t-il changé depuis la séparation ?
14
Avez-vous confiance dans les compétences parentales de votre coparent ?
15
Quel est votre style parental ? A-t-il changé depuis la séparation ?
16
Avez-vous un nouveau partenaire - famille recomposée ? Si oui, écrire le nom et âge des membre de la famille et durée de temps de la relation svp
17
Prenez-vous de la médication ? Si oui, laquelle et pourquoi ?
18
Avez-vous des problèmes à un de ces niveaux ? Sommeil, alimentation, santé physique, mentale, sexuelle, consommation, anxiété, gestion des émotions, autres ?
19
Quel est votre profession (métier, horaire, adresse de l'employeur, fonction) et votre salaire approximatif ? Aimez-vous votre travail ?
20
Où avez-vous entendu parler de Cynthia Girard* Ce champ est obligatoire.
Recherche Internet
Ami(e), Connaissance
Déjà consulté pour d'autres enjeu
Facebook
Instagram
Un professionnel m'a référé
Autre
21
À chaque élément, répondez si vous avez besoin d'aide ou non sur ces aspects de votre coparentalité. Inscrire de 1 à 5 à quel point est-ce une priorité pour vous 0= aucune 5= plus importante priorité
Infonctionnel (Nous avons besoin d'aide)
Fonctionnel (Pas besoin d'aide)
1. Échanger des informations concernant les enfants
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2. Prendre des décisions concernant les enfants
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3. Avoir une attitude parentale adéquate en présence des enfants
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4. Permettre aux enfants d’avoir accès à chacun de leurs parents
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5. Permettre aux enfants de librement s'exprimer sur leurs besoins et désirs
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6. Comprendre les comportements qui contribue au conflit de loyauté chez mon enfant et contribuer à le réduire
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7. Favoriser des transitions harmonieuses d’un parent à l’autre (avant le départ, pendant la transition et à l’arrivée)
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8. Diminuer le sentiment de méfiance entre les parents
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9. Favoriser l’adaptation des enfants à la famille recomposée
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10. Partager les dépenses concernant les enfants
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1. Échanger des informations concernant les enfants
2. Prendre des décisions concernant les enfants
3. Avoir une attitude parentale adéquate en présence des enfants
4. Permettre aux enfants d’avoir accès à chacun de leurs parents
5. Permettre aux enfants de librement s'exprimer sur leurs besoins et désirs
6. Comprendre les comportements qui contribue au conflit de loyauté chez mon enfant et contribuer à le réduire
7. Favoriser des transitions harmonieuses d’un parent à l’autre (avant le départ, pendant la transition et à l’arrivée)
8. Diminuer le sentiment de méfiance entre les parents
9. Favoriser l’adaptation des enfants à la famille recomposée
10. Partager les dépenses concernant les enfants
Infonctionnel (Nous avons besoin d'aide)
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Suite au tableau que vous venez de remplir, placez vos priorités en ordre d'importance et inscrire d'autres priorités si non couvert par le tableau.ex: le partage du temps parental irrégulier de noël
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
23
Depuis combien de temps êtes-vous séparé.e de l’autre parent?Remplir si cela correspond à votre réalité
Nombre d'années
Nombre de mois
Nous n'avons jamais habité ensemble
24
1.Identité culturelleRemplir si cela correspond à votre réalité
Quelle est votre origine culturelle ?
Y-a-t-il des pratiques que la médiatrice devrait savoir afin de mieux vous aider dans votre séparation ?
Quelle est votre religion/croyance ?
Comment la séparation est perçue dans votre religion et culture ?
25
2. Selon votre perspective, qui a décidé de mettre ﬁn à la relation?
Moi
L'autre parent
Nous deux
Jamais été en relation
26
3. Veuillez choisir tous les mots qui décrivent comment vous vous sentez ces jours-ci par rapport à la séparation/divorce :
Bien-être/satisfaction
Acceptation/résignation
Tristesse/déprime
Détresse/bouleversement
Frustration/embêtement
Inquiétude/anxiété
Désespoir/impuissance
Peur
Embarras/humiliation
Jalousie/ressentiment
Colère/fureur
Choc/dévastation
27
4. Avez-vous régulièrement passé du temps avec vos enfants au cours des six derniers mois?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
28
5. Selon vous, les arrangements parentaux actuels servent-ils l’intérêt de vos enfants?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
29
Si non, veuillez indiquer votre accord ou désaccord avec les énoncés suivants concernant les arrangements parentaux:
Oui
Non
Vos enfants gagneraient à passer plus de temps avec leur autre parent.
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
Vos enfants gagneraient à passer moins de temps avec leur autre parent
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
Vous méritez personnellement ou avez le droit de passer plus de temps avec vos enfants.
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
Vos enfants gagneraient à passer plus de temps avec leur autre parent.
Vos enfants gagneraient à passer moins de temps avec leur autre parent
Vous méritez personnellement ou avez le droit de passer plus de temps avec vos enfants.
Oui
Row 0, Colonnes 0
Non
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Oui
Row 1, Colonnes 0
Non
Row 1, Colonnes 1
Oui
Row 2, Colonnes 0
Non
Row 2, Colonnes 1
1 of 3
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6. Comment ont été décidés les arrangements parentaux actuels?
Décision commune
Ma décision
Décision de l’autre parent
Décision des enfants
Médiation
Négociations avec les avocats
Tribunaux
Autre
31
7. Combien de fois l’autre parent et vous avez porté vos diﬀérends devant les tribunaux:
Aucune
Une
Deux
Trois ou plus
Je ne sais pas
32
8. Ces jours-ci, ressentez-vous de l’hostilité ou de la haine envers l’autre parent?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Souvent
Parfois
Jamais
33
Si vous n’avez pas communiqué avec l’autre parent au cours des six derniers mois, veuillez sauter les questions de cette section et aller directement à la prochaine section.Au cours des six derniers mois, à quelle fréquence l'autre parent et vous: 9. Avez-vous discuté de décisions à prendre ou pris des décisions au sujet de vos enfants?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Souvent
Parfois
Rarement ou Jamais
34
Si vous n’avez pas communiqué avec l’autre parent au cours des six derniers mois, veuillez sauter les questions de cette section et aller directement à la prochaine section.10. Avez-vous des désaccords empreints de colère?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Souvent
Parfois
Rarement ou Jamais
35
11. Avez-vous eu des inquiétudes majeures au sujet de VOTRE adaptation psychologique au cours des six derniers mois
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
36
Au cours des six derniers mois:
Oui
Non
a) Vous êtes-vous senti.e très anxieux.euse ou craintif.ve?
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
b) Vous êtes-vous senti.e très en colère ou irrité.e?
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
c) Avez-vous ressenti une grande tristesse, un sentiment de vide, des états dépressifs?
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
d) Avez-vous fait ou ressenti quelque chose d’inhabituel pour vous ou qui ne vous ressemble pas?
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
a) Vous êtes-vous senti.e très anxieux.euse ou craintif.ve?
b) Vous êtes-vous senti.e très en colère ou irrité.e?
c) Avez-vous ressenti une grande tristesse, un sentiment de vide, des états dépressifs?
d) Avez-vous fait ou ressenti quelque chose d’inhabituel pour vous ou qui ne vous ressemble pas?
Oui
Row 0, Colonnes 0
Non
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Oui
Row 1, Colonnes 0
Non
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Oui
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Non
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Oui
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Non
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Au cours de la dernière année :
Oui
Non
1) Avez-vous consommé de l’alcool ou de la drogue en plus grande quantité que ce que vous ne le vouliez (perte de contrôle)?
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
2) Avez-vous voulu réduire votre consommation d’alcool ou de drogue ou ressenti le besoin de le faire?
Row 1, Colonnes 0
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3) Quelqu’un s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou de drogue?
Row 2, Colonnes 0
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4) Avez-vous fait ou ressenti quelque chose d’inhabituel pour vous ou qui ne vous ressemble pas?
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
5) Au cours des deux dernières années, avez-vous consulté un médecin, un psychologue ou un psychiatre pour des problèmes de santé mentale, ou de consommation d’alcool ou de drogue?
Row 4, Colonnes 0
Row 4, Colonnes 1
6) Recevez-vous suﬀisamment de soutien émotionnel en ce moment (p. ex., de la part d’amis, de membres de la famille, de professionnels)?
Row 5, Colonnes 0
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1) Avez-vous consommé de l’alcool ou de la drogue en plus grande quantité que ce que vous ne le vouliez (perte de contrôle)?
2) Avez-vous voulu réduire votre consommation d’alcool ou de drogue ou ressenti le besoin de le faire?
3) Quelqu’un s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou de drogue?
4) Avez-vous fait ou ressenti quelque chose d’inhabituel pour vous ou qui ne vous ressemble pas?
5) Au cours des deux dernières années, avez-vous consulté un médecin, un psychologue ou un psychiatre pour des problèmes de santé mentale, ou de consommation d’alcool ou de drogue?
6) Recevez-vous suﬀisamment de soutien émotionnel en ce moment (p. ex., de la part d’amis, de membres de la famille, de professionnels)?
Oui
Row 0, Colonnes 0
Non
Row 0, Colonnes 1
Oui
Row 1, Colonnes 0
Non
Row 1, Colonnes 1
Oui
Row 2, Colonnes 0
Non
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Oui
Row 3, Colonnes 0
Non
Row 3, Colonnes 1
Oui
Row 4, Colonnes 0
Non
Row 4, Colonnes 1
Oui
Row 5, Colonnes 0
Non
Row 5, Colonnes 1
1 of 6
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12. Au cours des six derniers mois, avez-vous eu des inquiétudes majeures quant à l’adaptation psychologique ou au comportement de l’autre parent?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
39
Au cours des six derniers mois, l’autre parent s’est-il comporté d’une manière qui vous a semblé :
Oui
Non
a) Très anxieux.euse ou craintif.ve?
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
b) Très en colère ou irrité.e?
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
c) Très triste laissant croire à un sentiment de vide ou dépressif?
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
d) Inhabituelle ou qui ne lui ressemble pas?
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
a) Très anxieux.euse ou craintif.ve?
b) Très en colère ou irrité.e?
c) Très triste laissant croire à un sentiment de vide ou dépressif?
d) Inhabituelle ou qui ne lui ressemble pas?
Oui
Row 0, Colonnes 0
Non
Row 0, Colonnes 1
Oui
Row 1, Colonnes 0
Non
Row 1, Colonnes 1
Oui
Row 2, Colonnes 0
Non
Row 2, Colonnes 1
Oui
Row 3, Colonnes 0
Non
Row 3, Colonnes 1
1 of 4
40
12. e) Au cours de la dernière année, vous êtes-vous inquiété.e de la consommation d’alcool ou de drogues de l’autre parent
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
41
12. f) Au cours des deux dernières années, à votre connaissance, l’autre parent a-t-il consulté un médecin, un psychologue ou un psychiatre pour des problèmes de santé mentale, ou de consommation d’alcool ou de drogue?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
42
13. L’un de vos jeunes enfants a-t-il des problèmes sévères de santé ou de développement?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
43
14. Au cours des six derniers mois, un professionnel (p. ex., un enseignant ou un médecin) s’est-il inquiété pour votre jeune enfant?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
44
15. Au cours des six derniers mois, votre jeune enfant a-t-il paru :
Oui
Non
a) Plus en détresse qu’à l’habitude par rapport aux séparations normales?
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
b) Plus agité, agressif ou bouleversé qu’à l’habitude?
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
c) En détresse, en colère ou replié sur lui-même quand il passe d’un parent à l’autre?
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
a) Plus en détresse qu’à l’habitude par rapport aux séparations normales?
b) Plus agité, agressif ou bouleversé qu’à l’habitude?
c) En détresse, en colère ou replié sur lui-même quand il passe d’un parent à l’autre?
Oui
Row 0, Colonnes 0
Non
Row 0, Colonnes 1
Oui
Row 1, Colonnes 0
Non
Row 1, Colonnes 1
Oui
Row 2, Colonnes 0
Non
Row 2, Colonnes 1
1 of 3
45
16. Vos enfants ont-ils déjà vu ou entendu des désaccords empreints de colère ou de la violence à la maison?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
46
17. L’un de vos enfants a-t-il des problèmes sévères de santé ou de développement?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
47
18. Au cours des six derniers mois, un professionnel (p. ex., un enseignant ou un médecin) s’est-il inquiété pour votre enfant?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
48
19. Au cours des six derniers mois, comparativement à ses habitudes, l’un de vos enfants a-t-il paru:
Oui
Non
a) Plus anxieux ou inquiet?
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
b) Plus agité ou agressif?
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
c) Plus triste ou replié sur lui-même ?
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
d) Plus déﬁant ou désobéissant?
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
e) Se comporter de façon inquiétante
Row 4, Colonnes 0
Row 4, Colonnes 1
a) Plus anxieux ou inquiet?
b) Plus agité ou agressif?
c) Plus triste ou replié sur lui-même ?
d) Plus déﬁant ou désobéissant?
e) Se comporter de façon inquiétante
Oui
Row 0, Colonnes 0
Non
Row 0, Colonnes 1
Oui
Row 1, Colonnes 0
Non
Row 1, Colonnes 1
Oui
Row 2, Colonnes 0
Non
Row 2, Colonnes 1
Oui
Row 3, Colonnes 0
Non
Row 3, Colonnes 1
Oui
Row 4, Colonnes 0
Non
Row 4, Colonnes 1
1 of 5
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20. Au cours des six derniers mois, l’un de vos enfants s’est-il vivement opposé à voir l’un de ses parents ?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
50
21.Vos enfants ont-ils déjà vu ou entendu des désaccords empreints de colère ou de la violence à la maison?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
51
22. Au cours des deux derniers mois, l’un de vos enfants a-t-il manqué plus de quatre jours d’école?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
52
23. Étant donné tout ce qui se passe durant la période entourant la séparation, être parent peut s’avérer diﬀicile. Si vous pensez aux six derniers mois :
Non
Parfois
Souvent
a) Était-ce diﬀicile pour vous de savoir comment se sentaient vos enfants?
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
Row 0, Colonnes 2
b) Était-ce diﬀicile de réconforter vos enfants ou d’être chaleureux avec eux?
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
Row 1, Colonnes 2
c) Était-ce diﬀicile de ﬁxer des limites et de composer avec les problèmes comportementaux?
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
Row 2, Colonnes 2
d) Était-ce diﬀicile de soutenir vos enfants dans leurs activités et leurs champs d’intérêt?
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
Row 3, Colonnes 2
e) Avez-vous été plus dur.e envers vos enfants que vous ne le vouliez?
Row 4, Colonnes 0
Row 4, Colonnes 1
Row 4, Colonnes 2
a) Était-ce diﬀicile pour vous de savoir comment se sentaient vos enfants?
b) Était-ce diﬀicile de réconforter vos enfants ou d’être chaleureux avec eux?
c) Était-ce diﬀicile de ﬁxer des limites et de composer avec les problèmes comportementaux?
d) Était-ce diﬀicile de soutenir vos enfants dans leurs activités et leurs champs d’intérêt?
e) Avez-vous été plus dur.e envers vos enfants que vous ne le vouliez?
Non
Row 0, Colonnes 0
Parfois
Row 0, Colonnes 1
Souvent
Row 0, Colonnes 2
Non
Row 1, Colonnes 0
Parfois
Row 1, Colonnes 1
Souvent
Row 1, Colonnes 2
Non
Row 2, Colonnes 0
Parfois
Row 2, Colonnes 1
Souvent
Row 2, Colonnes 2
Non
Row 3, Colonnes 0
Parfois
Row 3, Colonnes 1
Souvent
Row 3, Colonnes 2
Non
Row 4, Colonnes 0
Parfois
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Souvent
Row 4, Colonnes 2
1 of 5
53
24. Au cours des six derniers mois, vous êtes-vous inquiété.e de la sécurité de vos enfants :Si vous pensez aux six derniers mois :
Oui
Non
a) Quand ils étaient avec leur autre parent?
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
b) Quand ils étaient avec vous?
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
c) Quand ils étaient sous la garde d’un autre adulte (p. ex., un beau-parent, un autre membre de la famille)?
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
a) Quand ils étaient avec leur autre parent?
b) Quand ils étaient avec vous?
c) Quand ils étaient sous la garde d’un autre adulte (p. ex., un beau-parent, un autre membre de la famille)?
Oui
Row 0, Colonnes 0
Non
Row 0, Colonnes 1
Oui
Row 1, Colonnes 0
Non
Row 1, Colonnes 1
Oui
Row 2, Colonnes 0
Non
Row 2, Colonnes 1
1 of 3
54
25. Quelqu’un d’autre a-t-il dit s’inquiéter de la sécurité de vos enfants quand ils sont avec une personne en particulier?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
55
26. Est-ce que votre enfant ou vos enfants ont fait l’objet d’un signalement auprès des services de protection de la jeunesse?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
56
27. Une enquête des services de la protection de la jeunesse est-elle en cours?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
57
28. Si vous pensez aux six derniers mois :
Oui
Non
a) L’autre parent a-t-il déjà enlevé vos enfants ou menacé de le faire ou les a-t-il gardés sans votre consentement beaucoup plus longtemps que ce qui avait été entendu?
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
b) Avez-vous déjà enlevé vos enfants ou menacé de le faire ou les avez-vous gardés sans le consentement de l’autre parent beaucoup plus longtemps que ce qui avait été entendu?
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
a) L’autre parent a-t-il déjà enlevé vos enfants ou menacé de le faire ou les a-t-il gardés sans votre consentement beaucoup plus longtemps que ce qui avait été entendu?
b) Avez-vous déjà enlevé vos enfants ou menacé de le faire ou les avez-vous gardés sans le consentement de l’autre parent beaucoup plus longtemps que ce qui avait été entendu?
Oui
Row 0, Colonnes 0
Non
Row 0, Colonnes 1
Oui
Row 1, Colonnes 0
Non
Row 1, Colonnes 1
1 of 2
58
29. Au cours de la dernière année, avez-vous de quelque manière que ce soit ressenti de la peur ou de l’inquiétude pour votre propre sécurité à cause de l’autre parent?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
59
30. Avez-vous actuellement peur de quelque manière que ce soit pour votre propre sécurité à cause de l’autre parent ou de quelqu’un d’autre?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
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31. Au cours de la dernière année, quelqu’un d’autre a-t-il dit s’inquiéter pour votre sécurité ?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
61
32. Si la résolution du diﬀérend déçoit l’autre parent, craignez-vous qu’il essaie de faire du mal à quelqu’un, dont à lui-même/elle-même?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
62
33. La police a-t-elle déjà été appelée en raison du comportement de l’autre parent? Des accusations criminelles ont-elles déjà été portées? Une ordonnance de protection a-t-elle déjà été prononcée contre lui/elle?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
63
34. Une ordonnance de protection est-elle actuellement en vigueur?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
64
35. Si vous pensez aux six derniers mois :
Oui
Non
a) Vous a-t-il(elle) suivi ou a-t-il(elle) surveillé vos déplacements d’une manière inquiétante (par ex., en passant devant votre domicile, en le surveillant ou en se trouvant au même endroit que vous sans bonne raison)?
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
b) A-t-il(elle) essayé de vous contrôler ou agi d’une manière très jalouse (par ex., en contrôlant vos ﬁnances, vos déplacements ou vos fréquentations)?
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
c) A-t-il(elle) menacé votre sécurité?
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
d) Vous a-t-il(elle) fait mal de façon non accidentelle ou a-t-il(elle) utilisé la force pour vous obliger à faire quelque chose que vous ne vouliez pas faire?
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
a) Vous a-t-il(elle) suivi ou a-t-il(elle) surveillé vos déplacements d’une manière inquiétante (par ex., en passant devant votre domicile, en le surveillant ou en se trouvant au même endroit que vous sans bonne raison)?
b) A-t-il(elle) essayé de vous contrôler ou agi d’une manière très jalouse (par ex., en contrôlant vos ﬁnances, vos déplacements ou vos fréquentations)?
c) A-t-il(elle) menacé votre sécurité?
d) Vous a-t-il(elle) fait mal de façon non accidentelle ou a-t-il(elle) utilisé la force pour vous obliger à faire quelque chose que vous ne vouliez pas faire?
Oui
Row 0, Colonnes 0
Non
Row 0, Colonnes 1
Oui
Row 1, Colonnes 0
Non
Row 1, Colonnes 1
Oui
Row 2, Colonnes 0
Non
Row 2, Colonnes 1
Oui
Row 3, Colonnes 0
Non
Row 3, Colonnes 1
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65
36. L’autre parent a-t-il déjà menacé ou essayé de se faire mal ou de se suicider?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
66
37. L’autre parent a-t-il accès à une arme à feu ou à un autre type d’arme?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
67
38. En cas de réponse affirmative à au moins l'une des questions ci-dessus: l'un de ces comportements ou tout comportement similaire de l'autre parent a-t-il récemment gagné en intensité ou en fréquence?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
68
39. À votre connaissance, quelqu’un a-t-il exprimé des inquiétudes quant au caractère sécuritaire de votre comportement envers l’autre parent ou vos enfants?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
69
40. Si la résolution du diﬀérend vous décevait, penseriez-vous à faire du mal à quelqu’un, vous compris?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
70
Si vous avez autre chose à me dire, vous pouvez l'écrire ici.
71
41. La police a-t-elle déjà été appelée en raison de votre comportement? Des accusations criminelles ont-elles déjà été portées? Une intervention vous a-t-elle déjà visé.e? Une ordonnance de protection a-t-elle déjà été prononcée contre vous?
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Veuillez sélectionner
Oui
Non
72
42. Une intervention ou une ordonnance de protection est-elle actuellement en vigueur contre vous?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
73
43. L’autre parent dirait-il que vous avez posé l’un des gestes ci-dessous au cours de la dernière année?Si vous pensez aux six derniers mois :
Oui
Non
a) L’avez-vous suivi(e) ou avez-vous surveillé ses déplacements d’une manière inquiétante pour lui ou elle (par ex., en passant devant son domicile, en le surveillant ou en vous trouvant au même endroit sans bonne raison)?
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
b) Avez-vous essayé de le ou la contrôler ou agi d’une manière très jalouse? (par ex., en contrôlant ses ﬁnances, ses déplacements ou ses fréquentations)
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
c) Avez-vous menacé sa sécurité?
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
d) Lui avez-vous fait mal de façon non accidentelle ou avez-vous utilisé la force pour l’obliger à faire quelque chose qu’il ou elle ne voulait pas faire?
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
a) L’avez-vous suivi(e) ou avez-vous surveillé ses déplacements d’une manière inquiétante pour lui ou elle (par ex., en passant devant son domicile, en le surveillant ou en vous trouvant au même endroit sans bonne raison)?
b) Avez-vous essayé de le ou la contrôler ou agi d’une manière très jalouse? (par ex., en contrôlant ses ﬁnances, ses déplacements ou ses fréquentations)
c) Avez-vous menacé sa sécurité?
d) Lui avez-vous fait mal de façon non accidentelle ou avez-vous utilisé la force pour l’obliger à faire quelque chose qu’il ou elle ne voulait pas faire?
Oui
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Non
Row 0, Colonnes 1
Oui
Row 1, Colonnes 0
Non
Row 1, Colonnes 1
Oui
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Non
Row 2, Colonnes 1
Oui
Row 3, Colonnes 0
Non
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44. Croyez-vous que l’autre parent ou que vos enfants ont peur de vous de quelque manière que ce soit?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
75
45. Votre vie a-t-elle déjà été mal au point que vous songiez à vous faire du mal, voire à vous suicider?
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Veuillez sélectionner
Oui
Non
76
45 a). Dans l’aﬀirmative : vous êtes-vous senti ainsi dernièrement?
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Veuillez sélectionner
Oui
Non
77
46. Avez-vous accès à une arme à feu ou à un autre type d’arme?
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Oui
Non
78
47. L’un des énoncés ci-dessous s’applique-t-il à vous présentement et vous cause-t-il beaucoup de stress?Si vous pensez aux six derniers mois :
Oui
Non
a) Chômage ou sous-emploi
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Row 0, Colonnes 1
b) Diﬀicultés ﬁnancières
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
c) Règlement quant aux biens ou aux actifs
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
d) Les paiements de la pension alimentaire pour enfants
Row 3, Colonnes 0
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e) Recevoir des conseils juridiques ou être représenté par un avocat
Row 4, Colonnes 0
Row 4, Colonnes 1
f) Problèmes de logement
Row 5, Colonnes 0
Row 5, Colonnes 1
g) Problèmes de transport
Row 6, Colonnes 0
Row 6, Colonnes 1
h) Sentiment de solitude ou d’isolement
Row 7, Colonnes 0
Row 7, Colonnes 1
i) Sentiment d’être harcelé par la famille ou le nouveau ou nouvelle partenaire de l'autre parent ou par quelqu'un d'autre
Row 8, Colonnes 0
Row 8, Colonnes 1
j) Maladie ou handicap physique
Row 9, Colonnes 0
Row 9, Colonnes 1
k) Problème de sécurité, de criminalité, de drogue ou autre dans autre dans votre quartier
Row 10, Colonnes 0
Row 10, Colonnes 1
l) Y a-t-il d’autres facteurs de stress qui vous posent sérieusement problème en ce moment?
Row 11, Colonnes 0
Row 11, Colonnes 1
a) Chômage ou sous-emploi
b) Diﬀicultés ﬁnancières
c) Règlement quant aux biens ou aux actifs
d) Les paiements de la pension alimentaire pour enfants
e) Recevoir des conseils juridiques ou être représenté par un avocat
f) Problèmes de logement
g) Problèmes de transport
h) Sentiment de solitude ou d’isolement
i) Sentiment d’être harcelé par la famille ou le nouveau ou nouvelle partenaire de l'autre parent ou par quelqu'un d'autre
j) Maladie ou handicap physique
k) Problème de sécurité, de criminalité, de drogue ou autre dans autre dans votre quartier
l) Y a-t-il d’autres facteurs de stress qui vous posent sérieusement problème en ce moment?
Oui
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Non
Row 0, Colonnes 1
Oui
Row 1, Colonnes 0
Non
Row 1, Colonnes 1
Oui
Row 2, Colonnes 0
Non
Row 2, Colonnes 1
Oui
Row 3, Colonnes 0
Non
Row 3, Colonnes 1
Oui
Row 4, Colonnes 0
Non
Row 4, Colonnes 1
Oui
Row 5, Colonnes 0
Non
Row 5, Colonnes 1
Oui
Row 6, Colonnes 0
Non
Row 6, Colonnes 1
Oui
Row 7, Colonnes 0
Non
Row 7, Colonnes 1
Oui
Row 8, Colonnes 0
Non
Row 8, Colonnes 1
Oui
Row 9, Colonnes 0
Non
Row 9, Colonnes 1
Oui
Row 10, Colonnes 0
Non
Row 10, Colonnes 1
Oui
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Non
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47 a) Dans l'affirmative, veuillez nous les décrire:
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Etes-vous confortable d'être dans la même séance que votre coparent ? Sinon, vous avez besoin de quel élément pour être confortable ? sinon, vous auriez besoin de quoi pour être confortable ?
81
Merci beaucoupSi vous avez autre chose à me partager, vous pouvez le faire ici
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