Formulario de Denuncia RC✅

Datos del Asegurado
NOMBRE ASEGURADO*
PÓLIZA
PERSONA DE CONTACTO*
TELÉFONO*

Código de áreaNúmero de teléfono
E-Mail*
Datos del Paciente
NOMBRE Y APELLIDO*

NombreApellido
SEXO

MF
FECHA DEL ACTO MÉDICO CUESTIONADO

DíaMesAño
Fecha
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL SINIESTRO / INCIDENCIA (Es esencial que sintetice el hecho que da origen al incidente lo más objetivamente posible) *
(*) Deberá enviar en forma indefectible copia de la historia clínica
Equipo médico actuante
PROFESIONALES:
Reclamos
¿Recibió algún tipo de reclamos de parte del paciente y/o familiares?

SiNo
¿De qué tipo fue el reclamo?*

OralEscrita
Fecha de la recepción del reclamo*

DíaMesAño
¿Recibió Ud. citación policial?:

SiNo
¿Recibió Ud. cédula de notificación judicial?

SiNo
¿Recibió Ud. carta documento?

SiNo
¿Posee abogado particular?*

SiNo
Datos del abogado particular: (nombre y apellido y teléfonos de contacto) *
¿Desea usted que un abogado de la compañía actúe en su representación en este caso denunciador?*

SiNo
Remitir copia a la compañía de:

• Reclamo completo

• Historia clínica completa
ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN

Cancelof
Documentación
Documentación
Adjunta documentación
Lugar
fecha

DíaMesAño
Fecha
Signature
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