• Formulario de Ingreso Dr. Ejemplo

    Clinica Ejemplo
  • Modo visita
  • Fecha Formulario de ingreso
     - -
  • Fecha Formulario Evolutivo
     - -

  • Datos del paciente

  • Sexo
  • ¿Tiene usted menopausia?
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  • luteaCandidata
  • folicularCandidata
  • ¿Toma algún medicamento habitualmente?

  • Un medicamento solo en cada celda. Sin espacios. Después de rellenar la primera celda se abre una nueva celda para introducir otra respuesta. Si no hay mas respuestas pasar a la siguiente pregunta y no rellenar la nueva celda abierta.

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  • ¿Alergia a algún medicamento?

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  • ¿Alergia a algún Alimento?

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  • ¿Alguna Enfermedad?

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  • Antecedentes quirúrgicos

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  • Señale que tipo de perfil analítico desea:
  • ¿Desea realizar cuestionario Alimentario? Esto ayuda a una comprensión global de su equilibrio metabólico y REDOX

  • Lea los siguientes tipos o patrones de alimentación y responda, en la siguiente pregunta con cual se siente identificado/a.

     

    Dieta Mediterránea:

    Este patrón suele basarse en verduras, frutas, legumbres, cereales integrales, aceite de oliva y pescado, con presencia moderada de carnes blancas, huevos y lácteos. En bienestar, se asocia con mayor aporte de fibra y antioxidantes, lo que puede apoyar el equilibrio metabólico (energía más estable, mejor saciedad) y un entorno oxidativo más protegido. A nivel cardiovascular, la combinación de grasas saludables y vegetales favorece un perfil lipídico más equilibrado; a nivel digestivo, suele mejorar el tránsito por su contenido en fibra. En el plano neurológico, la calidad de grasas y micronutrientes puede contribuir a claridad mental y concentración. El punto clave es mantener variedad, priorizar alimentos poco procesados y cuidar el tamaño de las raciones para sostener el equilibrio global.

    Vegetariana estricta (vegana):

    Este patrón excluye alimentos de origen animal y se apoya en verduras, frutas, legumbres, cereales, frutos secos y semillas. Suele aportar mucha fibra y fitoquímicos, lo que puede favorecer la saciedad, el confort digestivo y un perfil antioxidante interesante. Para el equilibrio metabólico, puede ser útil que la proteína vegetal esté bien distribuida a lo largo del día y que la calidad de carbohidratos y grasas sea consistente. Como no incluye alimentos animales, algunos micronutrientes requieren especial atención (por ejemplo, vitamina B12, hierro, yodo, calcio u omega-3), pero el grado de cobertura depende de la selección de alimentos y/o productos enriquecidos. La clave es la variedad y la planificación: cuanto más diverso sea el plato, más fácil es sostener energía, rendimiento y bienestar de forma estable.

    Vegetariana (con huevos y/o lácteos)

    Este patrón prioriza alimentos vegetales y puede incluir huevos y/o lácteos, según la variante y preferencias personales. En general, combina buena densidad nutricional (fibra, antioxidantes) con fuentes cómodas de proteína y calcio, lo que puede apoyar saciedad y mantenimiento de masa muscular. A nivel digestivo y metabólico, suele funcionar bien cuando la base son legumbres, verduras y cereales integrales, y cuando los sustitutos ultraprocesados se usan solo de forma puntual. En el plano cardiovascular y oxidativo, el balance mejora si predominan grasas de calidad (aceite de oliva, frutos secos) y si el conjunto mantiene baja carga de azúcares añadidos. El punto clave es que el patrón sea coherente: vegetal como base, proteína suficiente y elección habitual de alimentos poco procesados.

    Dieta Paleo:

    Este patrón suele centrarse en carnes magras, pescado, huevos, verduras, frutas, frutos secos y semillas, excluyendo cereales y legumbres (y a veces lácteos). Puede favorecer saciedad y control del apetito por su aporte de proteína, y en algunas personas se percibe como energía más estable al reducir refinados. Para el equilibrio digestivo y oxidativo, es importante que no se reduzca la variedad vegetal: verduras y frutas aportan fibra y antioxidantes que sostienen microbiota y recuperación. Al excluir grupos completos, conviene vigilar que no disminuyan en exceso ciertos nutrientes (por ejemplo, fibra total, calcio si no hay lácteos, o variedad de carbohidratos complejos). La clave es la calidad: cocciones sencillas, variedad de vegetales y evitar que el patrón se base en procesados 'paleo' o exceso de carnes.

    Dieta cetogénica (keto)

    Este patrón reduce de forma marcada los hidratos de carbono y aumenta la proporción de grasas, con proteínas moderadas. Algunas personas describen menos picos de hambre y energía más uniforme, pero la tolerancia y la respuesta varían mucho según el estilo de vida y el tipo de grasas elegidas. Para sostener equilibrio metabólico y oxidativo, suele ser clave priorizar grasas de buena calidad, asegurar verduras bajas en carbohidratos y mantener una ingesta adecuada de fibra. Si la base son ultraprocesados 'keto' o grasas de baja calidad, el patrón puede perder su sentido de bienestar y volverse menos equilibrado. Una aproximación cuidadosa y flexible, con variedad y atención a señales de saciedad, ayuda a que este patrón sea más sostenible.

    Dieta tradicional / sin patrón definido

    Esta opción indica que no sigues un patrón alimentario concreto y que tu dieta puede variar bastante según el día o el contexto. Puede ser perfectamente equilibrada si hay variedad de alimentos frescos, suficiente vegetal y un uso moderado de azúcares, fritos y ultraprocesados. En bienestar, la estabilidad metabólica suele mejorar cuando las comidas tienen fibra, proteína y grasas de calidad, evitando grandes picos de azúcares o harinas refinadas. A nivel digestivo y neurológico, la regularidad de horarios, la hidratación y la presencia habitual de verduras/frutas suelen marcar una gran diferencia. El punto clave aquí es identificar 2-3 hábitos 'base' (por ejemplo, más vegetal y menos ultraprocesado) que mantengan el equilibrio sin necesidad de una dieta rígida.

     

  • TIPO DE ALIMENTACIÓN:
  • Frecuencia de alimentación con carne roja (ternera, cerdo, cordero, buey)

  •  

    - Carne roja:

     



    0
    25
    50
    75
    100

     

     
     
     
     
     

     

    {numero}

     

     
     
     
     

    3+/sem
    0
    1-2/sem
    60
    1-3/mes
    90
    Nunca
    100

     

  • Frecuencia de alimentación con carne blanca (pollo, pavo, conejo)

  •  

    - Carne blanca:

     



    0
    25
    50
    75
    100

     

     
     
     
     
     

     

    {numero337}

     

     
     
     
     

    3+/sem
    40
    Nunca
    50
    1-3/mes
    75
    1-2/sem
    100

     

  • Frecuencia de alimentación con pescado azul (salmón, atún, sardinas, caballa, etc)

  • - Pescado azul:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero338}



    Nunca
    0
    1-3/mes
    40
    1-2/sem o
    3+/sem
    100


  • Frecuencia de suplementos de Omega-3 (Suplementos de omega-3 procedentes de pescado o microalgas (patrón vegano o vegetariano))

  • - Omega-3:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero340}



    Nunca
    0
    1-3/sem
    60
    4-6/sem
    80
    A diario
    100


  • Frecuencia de pescado blanco (merluza, bacalao, dorada, lenguado, lubina)


  • - Pescado blanco:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero341}



    Nunca
    0
    1-3/mes
    40
    3+/sem
    75
    1-2/sem
    90


  • Frecuencia de mariscos o moluscos (mejillones, almejas, berberechos, navajas, gambas, langostinos, sepia, calamar, pulpo)

  • - Mariscos:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero342}



    Nunca
    50
    1-3/mes
    75
    3+/sem
    90
    1-2/sem
    100


  • LÁCTEOS

    1 ración = 1 yogur/kéfir, 1 vaso de leche o una porción pequeña de queso/requesón. Cuenta como una ración:1 yogur natural o kéfir individual, 1 vaso/taza de leche, una porción de queso fresco o requesón, o 2–3 lonchas finas de queso curado. No hace falta pesar: piensa en una toma normal, no en un chorrito de leche en el café.
  • Frecuencia de lácteos

  • - Lácteos:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero343}



    Nunca
    0
    1-3/mes
    25
    1-2/sem
    50
    3+/sem
    75
    A diario
    100


  • Frecuencia de huevos (gallina, codorniz)

  • - Huevos:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero344}



    Nunca o
    A diario
    25
    1-3/mes
    50
    1-2/sem
    75
    3+/sem
    100


  • Frecuencia de hortalizas (tomate, pimiento, calabacín, berenjena, pepino, cebolla, alcachofa)

  • - Hortalizas:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero345}



    Nunca
    0
    Ocasional
    25
    1 rac/día
    75
    2 o 3+
    rac/día
    100


  • Frecuencia de verduras (espinacas, judía verde, acelgas, brócoli, coliflor, col, lechuga, canónigos, escarola)


  • - Verduras:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero346}



    Nunca
    0
    Ocasional
    25
    1 rac/día
    75
    2 o 3+
    rac/día
    100


  • Frecuencia de frutas (naranja, mandarina, manzana, pera, plátano, uva, melón, sandía, frutos rojos)


  • - Frutas:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero347}



    Nunca
    0
    Ocasional
    20
    1 rac/día
    50
    2 rac/día
    80
    3+ rac/día
    100


  • Frecuencia de proteínas vegetales y frutos secos (Legumbres, frutos secos y semillas: lentejas, garbanzos, alubias, guisantes, habas, nueces, almendras, pistachos, pipas, sésamo)

  • - Legumbres y frutos secos:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero348}



    Nunca
    0
    1-3/mes
    25
    1-2/sem
    50
    3-5/sem
    75
    A diario
    100


  • Frecuencia de cereales integrales (pan integral, arroz integral, avena, cebada, espelta, centeno, quinoa)quinoa


  • - Cereales integrales:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero349}



    Nunca
    0
    Ocasional
    25
    1 rac/día
    75
    2 o 3+
    rac/día
    100


  • Frecuencia de hidratos refinados (pan blanco, arroz blanco, pasta blanca, bollería, galletas, azúcar y dulces procesados)

  • - Hidratos refinados:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero350}



    A diario
    0
    3-5/sem
    10
    1-2/sem
    40
    Ocasional
    75
    Nunca
    100


  • Frecuencia de frutas grasas (aguacate, aceitunas, coco)

  • - Frutas grasas:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero351}



    Nunca
    0
    Ocasional
    25
    1-2/sem
    50
    3+/sem
    75
    A diario
    100


  • Frecuencia de AOVE (Aceite de oliva virgen extra)

  • - AOVE:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero352}



    Nunca
    0
    Ocasional
    25
    Mayoría
    comidas
    75
    Todas
    comidas
    100


  • Frecuencia de grasas no saludables (margarina, mantequilla, aceites refinados, aceite de palma, frituras frecuentes, grasas trans)

  • - Grasas no saludables:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero353}



    3+/sem o
    A diario
    0
    1-2/sem
    25
    Ocasional
    75
    Nunca
    100


  • Frecuencia de embutidos y fiambres (cárnicos o veganos): chorizo, salchichón, jamón curado, mortadela, fuet, longaniza, fiambres, salchichas vegetales, hamburguesas vegetales, lonchas vegetales, patés vegetales)

  • - Embutidos:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero354}



    3+/sem o
    A diario
    0
    1-2/sem
    25
    Ocasional
    75
    Nunca
    100


  • Frecuencia de ultraprocesados (bollería industrial, snacks salados, precocinados, pizzas industriales, refrescos azucarados, salsas industriales)


  • - Ultraprocesados:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero355}



    3-5/sem o
    A diario
    0
    1-2/sem
    25
    Ocasional
    75
    Nunca
    100



  • Frecuencia de bebidas azucaradas (refrescos, zumos industriales, bebidas energéticas, tés endulzados, aguas saborizadas con azúcar)

  • - Bebidas azucaradas:




    0
    25
    50
    75
    100




    {numero356}



    A diario
    0
    Varias/sem
    25
    Ocasional
    75
    Nunca
    100


  • Si consume algún tipo de bebidas alcohólicas, con qué Frecuencia? (Días a la semana).
  • Cantidad copas/día (de vino 150 ml, de cerveza 330 ml, de Licor 45 ml)
  • En cuanto al hábito tabáquico:

  • ACTIVIDAD FÍSICA

  • ¿Realiza algún tipo de deporte o actividad física?
  • Tipo de actividad física
  • Intensidad del ejercicio
  • Ejercicio de fuerza (días a la semana)

  • Datos Biométricos

  • ANALITICA GENERAL

  • Hemoglobina: {hemoglobina} g/dL

     

    Hombre: 13,8 - 17,2 g/dL Mujer: 12,1 - 15,1 g/dL

     

  • Glucemia basal: {glucemiaBasal} mg/dL

    Referencia: 70 - 99 mg/dL

     

  • Hemoglobina A1C: {hemoglobinasA1c} %

    Normal < 5,7 %; Prediabetes 5,7 - 6,4 %; Diabetes >= 6,5 %

  • 25 OH Vitamina D: {25ohVitamina} ng/mL



    Referencia: 30 - 50 ng/mL

  •  PCR (Proteína C Reactiva): {hemoglobinasA1c327} mg/L

     

    PCR convencional: normal/no elevada < 5 mg/L; Algunos laboratorios usan < 8 mg/L o < 10 mg/L según el método

  • PCR-hs: {pcrproteina} mg/L

    PCR-hs: < 1 mg/L riesgo bajo; 1 - 3 mg/L riesgo intermedio/promedio; > 3 mg/L riesgo alto; Algunas referencias consideran > 2 mg/L riesgo cardiovascular aumentado

     

  • Urea: {urea} mg/dL

    Referencia: 15 - 45 mg/dL

     

  • Creatinina: {Creatinina} mg/dL

     

    Hombre: 0,6 - 1,2 mg/dL Mujer: 0,5 - 1,1 mg/dL

     

  • AST/GOT: {astgot} U/L

     

    Referencia: 7 - 55 U/L

     

  • ALT/GPT: {altgpt} U/L

     

    Referencia: 8 - 48 U/L

     

  • PERFIL LIPIDICO

  • Triglicéridos: {trigliceridos} mg/dL

     

    Deseable < 150 mg/dL; 150 - 199 limítrofe; >= 200 alto

     

  • HDL Colesterol: {hdlColesterol} mg/dL

     

    Hombre: > 40 mg/dL Mujer: > 50 mg/dL

     

  • LDL Colesterol: {ldlColesterol} mg/dL

     

    Referencia general: < 100 mg/dL; Objetivo en prevención secundaria: < 55 mg/dL

     

  • Colesterol total: {colesterolTotal} mg/dL

     

    Referencia: < 200 mg/dL

     

  • PERFIL TIROIDEO

  • TSH (Hormona tiroestimulante): {tshhormona} µIU/mL

     

    Referencia: 0,27 - 4,20 µIU/mL

     

  • T3 Libre (FT3): {t3Libre} pg/mL

     

    Referencia: 2,57 - 4,43 pg/mL

     

  • T4 Libre (FT4): {t4Libre} ng/dL

     

    Referencia: 0,80 - 1,80 ng/dL

     

  • HORMONAL REPRODUCCIÓN/LIBIDO

  • Testosterona: {testosterona} ng/dL

     

    Mujer: 15 - 70 ng/dL Hombre: 270 - 1.070 ng/dL

     

  • Evolucion de Testosterona

  • E2 (Estradiol): {e2estradiol} pg/mL

     

    Mujer:folicular 19,5 - 144,2ovulacion 63,9 - 356,7lutea 55,8 - 214,2postmenopausia ND - 32,2 pg/mL Hombre: 10 - 40 pg/mL

     

  • Evolucion de Estradiol E2

  • Progesterona: {progesterona333} ng/mL

     

    Mujer:folicular 0,2 - 1,5ovulacion 0,8 - 3,0lutea 1,7 - 27,0postmenopausia < 0,2 - 0,8 ng/mL Hombre: 0,2 - 1,4 ng/mL

     

  • Evolucion de Progesterona

  • FSH: {fsh334} mIU/mL

     

    Mujer:folicular 3,3 - 11,3ovulacion 5,2 - 20,4lutea 1,8 - 8,2postmenopausia > 30 mIU/mL Hombre: 1,6 - 11,0 mIU/mL

     

  • Evolucion de FSH

  • LH: {lhlh335} IU/mL

     

    Mujer:folicular 1,68 - 15ovulacion 21,9 - 56,6lutea 0,61 - 16,3postmenopausia 14,2 - 52,3 IU/mL Hombre: 1,24 - 7,8 IU/mL

     

  • Evolucion de LH

  • ESTRÉS OXIDATIVO

  • ESTRÉS OXIDATIVO (d-ROMs): {estresOxidativo201} U. Carr | Fecha: {fecha}


    < 250: bajo
    250 - 300 U. Carr: óptimo
    301 - 320: límite
    321 - 340: estrés oxidativo leve
    341 - 400: moderado
    401 - 500: alto
    > 500: muy alto

     

  • CAPACIDAD ANTIOXIDANTE (PAT): {capacidadAntioxidante} U. Cor | Fecha: {fecha}


    > 2800 valor muy alto
    2200 - 2800 valor normal
    2000 - 2200 valor límite
    1800 - 2000 deficiencia leve
    < 1800 deficiencia alta

     

  • Encabezado

  • Encabezado

  • Encabezado

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